Seguros e Resseguros Para:

Seguro de Automóveis Especial para Hyundai

Questionário de Análise de Risco para Seguro de Automóvel

Segurado:

CPF/CNPJ:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

U.F:

CEP.:

Telefone:

Profissão:

Empresa onde trabalho:

Ramo:

Dados do Seguro

Modalidade do Seguro:

% FIPE:

Vigência do Seguro:

De Até

Marca:	Modelo:	Ano de Fabricação:	Ano Modelo:

Veículo 0km	Valor do Veículo	Tipo de Veículo	Placa

Chassi:

Código Renavam:

L.M.I. Danos Materiais	L.M.I. Danos Corporais	L.M.I Danos Morais	L.M.I. APP Morte/Invalidez	Nº Passageiros

Despesas Extras - L.M.I do % do valor coberto de Casco
Tipo de Franquia:

Tipo de Acessórios	Descrição dos Acessórios	Valor (em Reais):

Classe de Bônus:	Número da Apólice Anterior:	Renovação da Companhia de Seguros

Dados do Principal Condutor

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

O Principal Condutor é o próprio segurado?	Relação com o Segurado:	Número Registro CNH do Motorista:

Estado Civil:

Idade dos Filhos:

Sexo:

Número de Veículos:

Principal Região de Circulação:

Uso do Veículo:

Onde o Carro é estacionado em casa?

Onde o carro é estacionado no Trabalho?

Sistema de Segurança?

Qual Dispositivo?

REVENDA:

FUNCIONÁRIO:

E-mail:

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